Nervio mediano - Parte 2
anatomía, ecografía, túnel del carpo, síndromes y mucho más
Existe gran cantidad de variantes anatómicas. Autores como Rowntree et al. informó que más del 33% de la población no representa la descripción anatómica clásica.
En la Fosa Axilar Worzniak et al. informaron que el 60% se encontraba a nivel de la fosa axilar, un 39% debajo de la fosa axilar y un 1% en la diáfisis humeral.
En el codo, el 9% de los casos el nervio pasa entre las cabezas humeral y cubital del Músculo Pronador Redondo. En el 2,5% entre el Pronador Redondo y el Flexor Profgundo de los dedos. En un 2,5% pasa por la cabeza humeral.
El Ligamento de Struthers es una variante anatómica que afecta al 1-3% de la población.
La existencia de variantes anatómicas puede favorecer la aparición de complicaciones como el daño iatrogénico. Esto es muy importante desde el punto de vista anatómico y clínico dado el riesgo de lesión en el túnel del carpo. Poisel et al. describió tres patrones de ramificación principales: Extraligamentosa (45% de los casos), subligamentosa (30%) y transligamentosa (25%).
Otros autores como Lanz et al, en un estudio donde realizó una disección quirúrgica de 246 manos, describió 29 variantes anatómicas del Nervio Mediano a la altura del Túnel del Carpo.
El Nervio Mediano también puede intercambiar Ramas comunicantes con el Nervio Mediano o el Musculocutáneo.
La rama comunicante del Mediano-Musculocutáneo según un metanálisis de Choi et al. tiene una prevalencia casi del 30%. En este estudio, en el 19% de los casos los nervios estaban fusionados. En el 72% de los casos, hubo una conexión que iba del Musculocutáneo al Mediano con un origen único o doble. En casi el 7% la conexión constaba de dos ramas que podían ser paralelas o cruzadas.
La rama comunicante de Martin-Gruber es una rama comunicante entre los nervios mediano y cubital en el antebrazo. Un metanálisis de 41 artículos concluyó una prevalencia del 19,5%. Es motor, aunque se esTima alguna fibra sensorial.
La rama de Marinacci es una rama comunicante entre el nervio medinao y el cubital pero en la dirección opuesta al de Martin-Gruber. En un metanálisis de Roy et al. se estimó una frecuencia del 0,7%. Es principalmente motor, aunque se puede encontrar algunas fibras sensoriales.
La rama comunicante de Riche-Cannieu una rama comunicante palmar entre la rama motora recurrente tenar del Nervio Mediano y la rama profunda del Nervio Cubital. Aunque algunos autores estiman una prevalencia entre el 55% y el 70%, esta variante sigue siendo poco conocida.
La rama comunicante de Berretini es una conexión entre los nervios digitales palmar comunes del Nervio mediano y el Nervio Cubital. Es una rama puramente sensible y a menudo bilateral.
El Nervio Mediano se puede comprimir en diferentes niveles. La compresión del Túnel del Carpo es el más común pero a veces se subestima la compresión en el codo. También pueden existir compresión a nivel del foramen intervertebral, en el desfiladero interescalénico, en la pinza costo-clavicular e incluso debajo del músculo pectoral menor.
La compresión del Síndrome del Túnel Carpiano se estima que afecta a casi una de cada 10 personas. La prueba de Tinel tiene una sensibilidad del 38% al 100% y especificidad del 55 al 100%. La prueba de Phalen tene una sensibilidad del 42 al 85% y especifidicad del 54% al 98%.
El examen electrofisiológico es el punto de referencia pero en los últimos años la ecografía se está convirtiendo como herramienta de diagnóstico. Un metanálisis informó una sensibilidad del 77,6% y una especicidad del 86,8%. Pero estudios más recientes un área de sección media superior a 10 mm2 con ecografía tiene una sensibilidad superior al 97%.
La compresión a la altura del codo, los autores distinguen dos síndromes diferentes. El del Pronador Redondo y el Síndrome del Nervio Interoseo Anterior.
La compresión del Nervio mediano en el codo es un diagnóstico diferencial de codo del Síndrome del Túnel del Carpo. En ambos casos se aprecia un déficit sensorial en la cara palmar de los tres primeros dedos. Sin embargo, en caso de compresión en el codo, se podría notar un déficit en dos ramas que se originan por encima del túnel carpiano: El Nervio Interóseo Anterior y el Nervio de la Rama Palmar.
Otros síndromes de atrapamiento son los que se producen con la compresión del Plexo en el Desfiladero interescalénico.
En 2016 Koehler et al. describió el síndrome del Braquial por la comprensión del Nervio a nivel del Túnel del Lacertus Fibrosus, como consecuencia a un mantenimiento prolongado del codo en extensión completa en aquellos pacientes operados donde la anestesia general se había prolongado.
Para terminar con esta publicación sobre el Nervio Mediano. Te dejamos un vídeo de Ecografía Dinámica en el Síndrome del Túnel del Carpo de Ana de Groot.
Bibliografía -
1. Guía Ecográfica de Tempo Formación www.tempoformacion-app.com
2. Anatomía del Nervio Mediano - Neurowikia
3. Anatomía del Nervio Mediano y sus aplicaciones clínicas - Sciencedirect
4. Evaluación de la movilidad del nervio mediano mediante imágenes dinámicas por ultrasonido para diagnosticar el síndrome del túnel carpiano - PUBMED
5. Ecografía de la rama motora tenar del nervio mediano: un estudio cadavérico - PUBMED
6. Bloqueo axilar guiado por ultrasonido y neuroestimulador - Revista Colombiana de Anestesiología
7. Ultrasonografía para síndromes de compresión nerviosa de la extremidad superior - PUBMED
8. Ecografía del nervio que muestra anastomosis de Martin-Gruber - PUBMED
9. Medición ecográfica del área transversal del nervio mediano: el efecto de la enseñanza en la precisión de la medición - PUBMED
10. Demostración ecográfica del ligamento de Struthers - Journal of Clinical Ultrasound
11. Las comunicaciones entre los nervios cubital y mediano en el miembro superior - ResearchGate
12. Ecografía Dinámica del Túnel del Carpo - Youtube Ana de Groot