Ecografía avanzada tobillo y pie - Parte 2
Retináculo y tendones
El dolor de tobillo y pie es frecuente y afecta del 15% al 24% de la población adulta mayor de 45 años.
La complejdad de la anatomía hace que el diagnóstico y el tratamiento de afectaciones musculoesqueléticas subyacentes sean bastante complicadas.
La ecografía es una herramienta útil en el diagnóstico y tratamiento de estos transtornos.
Retináculo
Anatomía -
El retináculo del tobillo y el pie comprende el retináculo extensor superior e inferior, los retináculos peroneos superior e inferior y el retináculo flexor.
El Retináculo Extensor Superior se inserta medialmente en la cresta anterior de la tibia y el maléolo medial y lateralmente en la cresta lateral del peroné y el maléolo lateral.
Cubre los tendones del Tibial Anterior, Extensor Largo del Dedo Gordo, Extensor Largo de los Dedos y Tercer Peroneo.
El Retináculo Extensor Inferior comprende el Ligamento Frondiforme y las bandas oblicuas superomedial, inferomedial y superolateral. El Ligamento Frondiforme es la parte principal de este retináculo y retiene los Tendones Extensor Largo de los Dedos y el Tercer Peroneo.
Tiene tres raíces:
- La banda superomedial oblicua se une al maléolo medial.
- La banda inferomedial oblicua se dirige hacia la articulación naviculocuneiforme.
- La banda superolateral oblicua se inserta en el maléolo lateral.
El Retináculo Peroneo Superior se origina en el periostio del borde lateral del surco retromaleolar y la punta del maléolo lateral y se inserta en la pared lateral del calcáneo.
El Retináculo Peroneo Inferior es la continuación lateral del Retináculo Extensor Inferior y se adhiere a la cara inferolateral del calcáneo.
Tiene fibras profundas que se adhieren a la apófisis troclear del calcáneo, que separan los dos túneles fibroóseos para el paso del Tendón Peroneo Largo y Corto.
El Retináculo Flexor es una banda fibrosa triangular que se origina en la punta del maléolo medial y se extiende hasta la cara posterosuperior del calcáneo medial.
Forma el techo del túnel tarsal.
Dentro del túneo, los Tendones del Tibial Posterior, Flexor Largo de los Dedos y Flexor del Dedo Gordo están compartimentado por tabiques fibrosos del Retináculo Flexor.
Técnica de exploración -
Los retináculos se evalúan mejor en el corte longitudinal. En ecografía aparecen como bandas fibrilares hiperecoicas delgadas.
Para evaluar el Retináculo Extensor Superior e Inferior la sonda se coloca proximal y sobre la articulación anterior del tobillo. Las divisiones del Superior en las capas superficial y profunda se puede observar por encima del Tendón Tibial Anterior. El Ligamento Frondiforme del Inferior y sus raíces se evalúan mejor en el plano oblicuo con la sonda colocada hacia el seno del tarso.
El Retináculo Peroneo Superior e Inferior se valoran colocando la sonda a lo largo de sus cortes longitudinales.
El Retináculo Flexor se valora con la sonda colocada a lo largo del plano oblicuo posterior al maléolo medial. También se puede realizar una prueba dinámica con dorsiflexión e inversión activas del tobillo para examinar la estabilidad del Tendón Peroneo.
Relevancia clínica -
La lesión del Retináculo es común en pacientes con dolor de tobillo y generalmente se desarrolla después de un esguince de tobillo.
Los profesionales deben evaluar de forma rutinaria la retinácula del tobillo en pacientes que sufren un traumatismo de tobillo/pie mediante ecográficas estáticas y dinámicas.
Tendón Peroneo Largo
Anatomía -
El Tendón Peroneo Largo cambia su curso en tres túneles fibro-óseos.
El Tendón atraviesa el túnel cuboides y se inserta principalmente en la base del primer metatarsiano. Otras inserciones del Tendón Peroneo Largo incluyen el cuneiforme medial, el segundo a quinto metatarsiano plantar y el primer músculo interóseo dorsal.
El Tendón Peroneo Largo ayuda a estabilizar la pimera articulación tarsometatarsiana y también ayuda en la flexión plantar del pie.
Técnica de exploración -
Para evaluarlo en la superficie plantar, la sonda se coloca a lo largo del plano sagital del pie plantar. El tendón se identifica en su eje oblicuo distaql a la Tuberosidad Cuboidea.
Los vasos plantares adyacentes se ven con frecuencia cerca del tendón y no deben malinterpretarse como derrame peritendinoso.
Relevancia clínica -
Las patologías del Tendón Peroneo Largo a nivel proximal suelen producir dolor sobre la punte dle peroné.
Las lesiones en la inserción distal del tendón se manifestarán como dolor medial en la parte media del pie.
Aunque son poco frecuentes, los transtornos del Tendón Peroneo a nivel distal incluyen tendinosis, desgarros y avulsión de la base del primer metatarsiano.
Tendón Tercer Peroneo
Anatomía -
El Músuclo Tercer Peroneo se origina en el tercio distal de la diáfisis del peroné y la membrana interósea.
El tendón discurre justo lateral a los tendones del extensor largo de los dedos y tiene una amplia inserción en la cara superior de la base del quinto metatarsiano.
Se considera a menudo como parte del Músculo Extensor Largo de los Dedos y su Quinto Tendón.
Su presencia varia entre el 88,2% y el 100%.
Técnica de exploración -
La sonda de soloca en el plano transversal a nivel de la Tibia distal. Lateral al Extensor Largo de los Dedos y los Tendones Tercer Peroneo se encontrará el Músculo Tercero Peroneo.
El Corte Longitudinal del Tendón Tercer Peroneo se puede visualizar como una estructura fibrilar girando la sonda hacia la base del Quinto Metatarsiano.
Relevancia clínica -
El estudio de Witvrouw et al. encontraron que la función del Tercer Peroneo puede considerarse como un ajuste fino de la posición del pie durante la fase del balanceo más que como un contribuyente importante en la fuerza de eversión/dorsiflexión.
Si bien la lesión del Tercer Peroneo es poco común, se han notificado roturas y roturas de tendones debidas a tendones/músculos hipertrofiados.
Tendón Tibial Posterior
Anatomía -
El Tendón Tibial Posterior después de curvarse alrededor del Maléolo Medial se divide en los componentes anterior, medial y posterior.
Tiene múltiples inserciones en el retropié (excepto astrágalo), mediopié y base del antepié.
El Componente Anterior también es llamado Tendón Directo. El Componente Medio también es llamado Tendón Tarsometatarsiano.
Técnica de exploración -
La sonda se alinea con el eje largo del Tendón desde el surco retromaleolar medial hasta el Tubérculo Navicular.
Luego, la sonda se mueve ligeramente hacia la superficie plantar y se inclina hacia arriba para observar la inserción del Cubeiforme Medial.
Para visualizar el componente Tarsometatarsiano del Tendón, la sonda se mueve más hacia abajo para seguirlo corriendo por debajo del Músculo Abductor del Dedo Gordo.
Relevancia clínica -
La disfunción del Tendón del Tibial Posterior es la causa más común de pie plano adquirido.
La mayoría de las patologías se encuentran en el segmenta a través del maléolo medial o en la inserción en el escafoides.
El esguince o desgarro del deslizamiento del tendón distal puede ocasionalmente causar dolor plantar del pie.
Tendón Delgado Plantar
Anatomía -
El Tendón Delgado Plantar es un pequeño músculo que está presente en el 91% de la población.
Emerge de la cresta supracondilar lateral posterior del fémur y desciende medial y oblicua por debajo de la cabeza lateral del músculo gastrocnemio.
El Tendón Delgado Plantar se fusiona con el Tendón de Aquiles y se inserta en el calcáneo.
Técnica de exploración -
El paciente tace en decúbito prono.
La sonda se coloca en la pantorrilla medial. El Tendón Plantar se visualiza como una estructura hiperecoica de forma ovalada interpuesta entre el Gastrocnemio Medial y el Músculo Sóleo.
Se puede visualizar múltiples líneas hiperecogénicas paralelas en el Corte Longitudinal del Tendón.
Relevancia clínica -
Una lesión asilada del Tendón Delgado Plantar es poco frecuente y puede malinterpretarse fácilmente como un desgarro del Músculo Gastrocnemio Medial.
Una rotura aislada del Tendón Delgado Plantar no necesita intervención quirúrgica y suele tener un buen pronóstico tras un tratamiento conservador.
Como conclusión, el tobillo y pie albergan estructurar anatómicas complejas mediante las cuales la Ecografía puede facilitar el procedimiento terapéutico en pacientes con afectaciones relevantes.
Es importante destacar que el conocimiento con la sonoanatomía es un requisito previo para este proceso.
Se debe realizar una Resonancia Magnética si se sospecha de lesiones subcorticales o subcondrales.
Bibliografía
1. Advances Ankle and foot Sonoanatomy: Imaging Beyond the Basics.