Así se ve el túnel del tarso en ecografía (y lo que esconde).
Proximal y distal
El diagnóstico diferencial para el dolor de pie en esta región es amplio y, a veces, desconcertante.
Incluye el síndrome del túnel tarsiano (TTS), la neuropatía de Baxter, la fascitis plantar, la rotura de la fascia plantar, la tendinopatía del tendón del flexor tibial posterior (PTT), del flexor largo de los dedos (FDLT) y del flexor largo del dedo gordo (FHLT), además de la radiculopatía S1, fracturas por estrés del calcáneo y trastornos de la almohadilla grasa plantar.
En el caso del TTS, entre el 20 y el 40 % de los casos se consideran idiopáticos.
Pero lo interesante es que en el 60 al 80 % restante, sí se puede identificar una causa clara de compresión.
El túnel del tarso no es una estructura simple.
Es un conducto anatómico complejo, con contenidos que discurren en compartimentos osteofibrosos separados.
Y para añadir más dificultad, la anatomía del nervio tibial (TN) en esta zona es muy variable: patrones de bifurcación distintos, número y origen de ramas terminales que cambian de un paciente a otro.
Este artículo presenta la anatomía ecográfica del túnel del tarso correlacionada con hallazgos cadavéricos.
Porque ver con precisión lo que hay bajo la piel… es clave para entender lo que duele.
Túnel del tarso proximal
De anterior a posterior, el túnel del tarso proximal contiene las siguientes estructuras: tendón tibial posterior, tendón flexor largo de los dedos, arterial tibial posterior, vena tibial posterior, nervio tibial y flexor largo del primero dedo. Cada tendón se encuentra en su propio compartimento fibroóseo.
En la siguiente imagen obsrevamos una sección anatómica del túnel tarsiano ( A ) y una imagen ecográfica axial que muestra el túnel tarsiano proximal ( B ).
El tendón tibial posterior, que tiene una apariencia ecográfica fibrilar tendinosa típica y se encuentra en un surco poco profundo en el maléolo medial, es la estructura ubicada más anteriormente en una vista axial del TT proximal.
Detrás del tendón tibial posterior se encuentra el flexor largo de los dedos, que suele tener aproximadamente la mitad del tamaño del tibial posterior.
Detrás de flexor largo de los dedos se encuentra el haz neurovascular con arteria y vena tibial posterior y nervio tibial que lo acompañan.
La ecografía Doppler puede ayudar a identificar con precisión las estructuras vasculares.
El retináculo flexor, se extiende desde el maléolo medial hasta el calcáneo medial.
Túnel del tarso distal
De anterior a posterior, el túnel del tarso distal contiene las siguientes estructuras: tendón tibial posterior, tendón flexor largo de los dedos, flexor largo del primero dedo y ramas nerviosas terminales.
En la siguiente imagen observamos una sección anatómica del túnel tarsiano ( A ) y una imagen ecográfica axial que muestra el túnel tarsiano distal (B).
El tendón tibial posterior es la estructura ubicada más anteriormente. A su lado se encuentra el flexor largo de los dedos , que en su recorrido distal discurre gradualmente en dirección posterior hacia el sustentaculum tali.
Detrás de los dos tendones, se pueden observar las ramas terminales de nervio tibial: el nervio plantar medial que corre anteromedialy el nervio plantar lateral que corre posterolateral, ambas con ramas terminales acompañantes de vena y arteria tibial posterior.
El nervio de Baxter se puede visualizar posterior al nervio plantar lateral.
El flexor largo del primer dedo se encuentra debajo del nervio plantar medial y corre posteriormente al sustentaculum tali.
A nivel del túnel del tarso distal, el tabique medial separa el túnel medial que contiene el nervio plantar medial y el túnel lateral que contiene el nervio plantar lateral.
El tabique medial presenta un posible sitio de atrapamiento del nervio. Se puede identificar en la ecografía como una estructura fibrilar hiperecoica entre nervio plantar medial y nervio plantar lateral en el túnel del tarso. A nivel distal, el músculo cuadrado plantar se puede ver en la base del túnel del tarso.
En la siguiente imagen observamos una sección anatómica del túnel tarsiano ( A ) y una ecográfia que muestra el túnel tarsiano distal por debajo del nivel de la bifurcación de la arteria tibial posterior.
Comprender la anatomía ecográfica del túnel del tarso —con todas sus variaciones, relaciones y posibles puntos de compresión— es clave para afinar el diagnóstico en pacientes con dolor plantar inespecífico.
Porque cuando sabes exactamente qué estructuras deben estar, cómo se disponen y qué puede alterarlas, es mucho más fácil dejar de buscar a ciegas… y empezar a encontrar el problema real.
Un abrazo,
Equipo de Tempo Formación
PD: El túnel del tarso tiene más tráfico que una rotonda en hora punta.
La diferencia es que aquí, si no sabes quién tiene preferencia, el que sufre es el nervio tibial.
Bibliografía:
1. Sonographic assessment of the tarsal tunnel compared to cadaveric findings: a pictorial study.